Поясничная (пояснично-крестцовая) боль (ПБ) – одна из наиболее частых причин обращения к врачу. По данным опроса, проведенного в поликлиниках Москвы, из тысячи трехсот пациентов 24,9 процента обратились в связи с поясничной болью, при этом в течение последнего года поясничная боль беспокоила более половины (52,9 процента) опрошенных. Согласно данным исследования «МЕРИДИАН», проходившего в шестидесяти одном городе России, практически каждый второй больной приходит в поликлинику с жалобой на боль, причем в половине случаев это пациенты с болью в спине, их число максимально у неврологов и терапевтов. В трех-десяти процентах случаев поясничная боль принимает хроническое течение.
Хроническому течению боли в спине способствуют неадекватное лечение и длительный постельный режим при острой поясничной боли, чрезмерное ограничение физических нагрузок, «болевой» тип личности, пониженный фон настроения, «рентное» отношение к болезни. К настоящему времени опубликованы несколько национальных и международных рекомендаций по ведению пациентов с поясничной болью, их сравнительный анализ.
ЧТО ЭТО ТАКОЕ
К поясничной боли относят боль, которая локализуется между двенадцатой парой ребер и ягодичными складками. К хронической боли в спине относят все случаи, при которых длительность боли превышает двенадцать недель (три месяца). Поясничная боль расценивается как неспецифическая (скелетно-мышечная), если не обнаруживается компрессия спинно-мозгового корешка (радикулопатия), корешков конского хвоста, а также специфическая причина боли: перелом, опухоль, инфекционное поражение, спондилоартрит или другие заболевания.
Неспецифическая (скелетно-мышечная) боль представляет собой наиболее частую (90 процентов) причину хронической поясничной боли. В качестве наиболее частых анатомических источников скелетно-мышечной боли выделяют межпозвоночный диск, фасеточные суставы, крестцово-подвздошные суставы, грушевидную мышцу, мышцы спины и связки.
Термин «неспецифическая (скелетно-мышечная) боль» обоснован, потому что во многих случаях не удается установить точную причину боли. Более того, не доказано, что точное определение источника боли улучшит течение и исход заболевания. Поясничный остеохондроз представляет собой естественный процесс дегенерации (старения) структур позвоночника, наблюдается в разной степени у всех людей, существенно нарастая с возрастом, и не расценивается как причина скелетно-мышечной поясничной боли. К факторам риска развития неспецифической (скелетно-мышечной) боли в спине относят тяжелый физический труд, частые наклоны туловища, подъем тяжестей, а также сидячий образ жизни, вибрационные воздействия. В группе риска находятся те, чей труд связан с подъемом тяжестей или неадекватными для позвоночника «скручивающими» нагрузками (грузчики, гимнасты, теннисисты, горнолыжники, слесари и другие), а также люди, которые вынуждены длительно находиться в статическом напряжении, длительном сидячем положении: профессиональные водители, офисные работники.
ЖЕЛТЫЙ ЦВЕТ
Хронизация поясничной боли связана не только с поражением диска, фасеточных суставов, крестцово-подвздошные суставы, мышц, связок или других структур, но и с психологическими и социальными факторами – «желтыми флажками», которые включают тревожно-депрессивные расстройства, неправильное представление пациента о боли и утяжеление реальной опасности (катастрофизация), ипохондрический тип личности, неудовлетворенность работой, проблемы в семейной жизни, снижение активности (профессиональной, социальной, бытовой, физической), рентное отношение к болезни.
В качестве дополнительных факторов риска хронической поясничной боли выделяются низкий уровень образования, стрессовые состояния, повышенная тревожность, депрессия, низкий уровень социальной поддержки на рабочем месте, работа в условиях вибрации. Чем дольше пациент не работает в связи с болью в спине, тем менее вероятно выздоровление и возвращение к профессиональной деятельности.
ЛЕЧЕНИЕ
Наиболее эффективными методами лечения поясничной боли являются лечебная гимнастика и когнитивно-поведенческая терапия.
Лечебная гимнастика (регулярные физические упражнения, которые проводятся по рекомендации и под контролем специалиста) – наиболее эффективное направление лечения хронической боли в спине. Показано преимущество лечебной гимнастики в сравнении с ее отсутствием или другими методами терапии (физиотерапия, чрескожная электрическая стимуляция нерва и другое) в отношении уменьшения боли и улучшения функциональной активности пациентов. Лечебная гимнастика включает большое количество упражнений, направленных на укрепление мышц, выносливость, подвижность, увеличение объема движений, точность выполнения движений, тренировку сердечнососудистой системы, улучшение функционирования.
Выделяют три основные группы упражнений: биомеханические, аэробные и осознанные. Упражнения проводятся в форме регулярных занятий, в группе или индивидуально, продолжительностью от тридцати до девяноста минут. По терапевтической эффективности индивидуальные и групповые занятия достоверно не различаются. Упражнения, выполняемые под контролем специалиста по лечебной гимнастике, демонстрируют более высокую терапевтическую эффективность в облегчении боли и улучшение качества жизни, чем самостоятельные занятия пациентов без контроля специалистом. Некоторое дополнительное преимущество демонстрируют физические упражнения на свежем воздухе (аэробная лечебная гимнастка).
Однако на сегодняшний день нет убедительных данных о преимуществе какого-либо метода лечебной гимнастики или комплекса упражнений. Ведущее значение имеют регулярность физических упражнений, исключение резких и чрезмерных движений. Пешие прогулки, ходьба – высокоэффективный метод лечения и профилактики хронической неспецифической поясничной боли. Регулярные пешие прогулки на свежем воздухе (не менее трех-четырех раз в неделю по тридцать минут) могут способствовать уменьшению интенсивности хронической поясничной боли и улучшению функционального состояния, но не заменяют лечебную гимнастику под руководством специалиста и должны сочетаться с ней.
КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Когнитивно-поведенческая терапия – наиболее эффективное психологическое направление при ведении пациентов с хронической неспецифической поясничной болью. Она наиболее обоснована, когда пациент имеет неправильные представления о заболевании и двигательной активности.
Когнитивная терапия включает выявление и анализ представлений пациента о боли, о возможностях ее контроля и последующую модификацию неправильных, неадаптивных мыслей и убеждений. Когнитивная терапия направлена на снижение уровня катастрофизации боли. Во многих случаях важно объяснить пациенту, что усиление боли – это нормальная реакция на увеличение активности, которая не вызовет прогрессирование заболевания, а будет способствовать тренировке мышц и в дальнейшем уменьшению боли. Постепенное увеличение физической активности очень полезно и не приведет к дополнительному повреждению. Поведенческая терапия направлена на изменение «избегающего, ограничительного» поведения и «болевого» образа жизни, на лечение кинезиофобии, увеличение физической и социальной активности. Участие близких людей и родственников в процессе лечения имеет большое значение для достижения терапевтического успеха.
КОГНИТИВНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Новый метод создан на основе когнитивно-поведенческой терапии. Согласуется с мультидисциплинарным подходом. Он рекомендован Российским обществом по изучению боли для пациентов с хронической поясничной болью неспецифического характера.
Когнитивно-функциональная терапия включает:
- проведение регулярных лечебных упражнений;
- нормализацию двигательной активности с избеганием чрезмерных физических и статических нагрузок; - отказ от сидячего образа жизни;
- нормализацию сна;
- поддержку психолога.
В практической деятельности пациенты с хронической скелетномышечной болью в пояснице часто имеют низкую приверженность к повышению физической активности в течение дня, к лечебной гимнастике. В большинстве случаев это связано с усилением боли в первые дни повышения физической активности. Пациенты ошибочно опасаются дальнейшего прогрессирования боли и болезни. Поэтому в начале когнитивно-функциональной терапии рекомендуют короткий курс нестероидных противовоспалительных средств. Это обычно приводит к снижению боли и повышает желание заниматься физической активностью. Выбор конкретного препарата нестероидные противовоспалительные средства проводится индивидуально с учетом сочетанных заболеваний и риска развития возможных побочных эффектов.
ТОГБУЗ ВФД