Онкология – это когда больно и страшно. И тому, кто услышал диагноз, и его близким. Онкология – это когда каждый день на счету. Хорошо, когда рядом родные люди и друзья и можно получить медицинскую помощь. А если нет ни того, ни другого? На днях Президент Владимир Путин поручил правительству проработать предложения по регистрации бездомных, выплатам им пенсий и оказанию медицинской помощи. В эти же дни учредитель «Дома с маяком» Лида Мониава получила премию «Своя колея» от фонда Высоцкого. В 2009 году этой же премией была награждена Вера Миллионщикова – основатель и главный врач Первого московского хосписа. Вера Васильевна была одной из первых, кто стал развивать паллиативную помощь в России.
Получит ли паллиативная помощь, в частности, онкобольным, развитие в Тамбовской области, нужны ли нам онкопсихологи и как пандемия коронавируса отразилась на лечении раковых больных, журналист «Тамбовского курьера» узнала, поговорив с главным врачом областного окнодиспансера Владимиром Миловановым.
ЖИЗНЬ – НА ВСЮ ОСТАВШУЮСЯ ЖИЗНЬ
Грязным и холодным ноябрьским днем из жизни ушел Александр. Сколько ему точно было лет, помнит, наверное, только руководитель Центра социального восстановления, где тот жил последнее время. За плечами – годы в исправительных учреждениях, алкогольная зависимость и онкологический диагноз. В больницах таким пациентам не рады, и если бы не личное участие главного врача областного онкодиспансера Владимира Милованова, медицинской помощи он скорее всего так и не получил бы. И это даже при том, что у бездомного была регистрация – в том Центре, где он жил.
На днях стало известно, что Президент России Владимир Путин поручил улучшить механизм регистрации лиц без определенного места жительства, чтобы соблюдались их права на получение пенсий и медицинского обслуживания. Это не только бездомные – это отнюдь не асоциальные люди, у которых просто нет регистрации. Согласно поручению, кабинет министров должен представить предложения в срок до 1 мая нынешнего года. В том же поручении Президента говорится о поддержке некоммерческих организаций, оказывающих помощь бездомным. Возможно, НКО будут помогать бездомным проходить регистрацию через портал Госуслуг.
Что это значит? В идеале – то, что общественникам и журналистам не придется задействовать личные связи и просить за каждого конкретного бездомного, а в стационаре уже не смогут отказать в госпитализации. Как это будет на деле, пока неизвестно.
– Современный бездомный человек мало чем отличается от бездомного человека в прошлом, – говорит директор Ресурсного центра поддержки некоммерческих организаций и общественных инициатив Тамбовской области Антон Бибаров-Государев. – Они так же, как и раньше, нуждаются в помощи. И здесь обществу и государству реальную поддержку могут оказать некоммерческие организации.
В Тамбовской области профильных НКО, которые занимались бы данной проблемой, фактически нет. Единичные акции, которые иногда тамбовские общественники проводят, проблему не решают, считает Антон Бибаров-Государев, подходить к этому нужно только комплексно:
– Инициатива Президента не может не радовать. Люди, пусть даже без собственного жилья и оказавшиеся на улице, имеют право на пенсионное обеспечение, охрану здоровья и получение медицинской помощи. И раз Конституция провозгласила Россию социальным государством, такая забота подчеркивает социальную направленность внутренней политики.
Сейчас на всю область – один хоспис, при Тамбовской городской больнице №4. Но паллиативная помощь – это не только и не столько про стационар. Это в первую очередь про возможность круглосуточной паллиативной поддержки, в том числе выездной.
– Можно ли доверить эту работу НКО? – задается вопросом руководитель ресурсного Центра НКО и сам отвечает: – Конечно, можно. Не стоит забывать о том, что в ряде регионов многие проблемы – паллиативной помощи, поддержки бездомных – до последнего времени решались и продолжают решаться благодаря неравнодушным людям именно из некоммерческого сектора. В нашей области некоммерческие организации, пусть и не очень широко, но вошли в сферу социальных услуг.
Одна из немногих таких НКО – автономная некоммерческая организация «Опека». Под ее патронажем работают отделения сестринского ухода – социальные учреждения, аналогичные домаминтернатам для пожилых и инвалидов. Там одинокие люди получают жилье и питание. Чаще всего в палатах сестринского ухода оказываются, например, сельские жители, у которых старые дома с печным отоплением, а сил топить печь уже нет. Либо одинокие люди, которые в силу возраста или состояния здоровья уже не могут жить одни, а родственников нет или они не имеют возможности за ними ухаживать.
Кстати, «отделение сестринского ухода» – название не совсем правильное: оно осталось с того времени, когда там еще была та самая паллиативная помощь. Например, в селе Иноковка Кирсановского района.
– Сестринский уход и паллиативная помощь – это разные вещи. Последняя подразумевает соответствующее медицинское сопровождение: медикаментозное лечение и обезболивание, процедуры. Это именно дожитие, так как человек, к сожалению, неизлечимо болен. У нас же в отделениях есть ограничения для заселения по медицинским показаниям, – объясняют в «Опеке».
Главный врач областного онкодиспансера Владимир Милованов признается: хочется верить, что паллиативная помощь тем, кому по-другому помочь уже нельзя, получит в нашей области развитие. Тем более что предпосылки к этому реальны. Сегодня есть проект строительства нового онкологического центра, а там уже предусмотрено паллиативное отделение.
– Но для развития хосписов есть главный контраргумент: многие люди хотят провести последние дни вместе с близкими. И у них есть это право, которое мы должны уважать. В хосписе на базе четвертой горбольницы двенадцать коек, и они не все бывают заняты. Поэтому и нужна выездная паллиативная служба. Но сегодня для ее создания в регионе наших онкологов точно не хватит, – говорит Владимир Милованов.
Мало кто знает, но у нас в стране по телефону 8-800-100-01-91 работает круглосуточная бесплатная горячая линия психологической помощи онкологическим больным и их близким. А вот онкопсихологов в регионах мало или нет вовсе. Владимир Милованов говорит, что врачам-онкологам приходится зачастую брать эту роль на себя:
– Пациент имеет законное право знать о состоянии своего здоровья. Но о любом диагнозе, тем более таком пугающем, как рак, нужно говорить правильно. Да, пациенты после услышанного проходят ряд психологических состояний – от отрицания до принятия. Только если служба онкопсихологов станет системой, это будет во благо всем. Одним-двумя специалистами на всю область проблему не решить.
В УСЛОВИЯХ ПАНДЕМИИ
По словам заместителя начальника регионального управления здравоохранения Татьяны Вяльцевой, помощь онкопациентам – один из немногих профилей, который меньше всего пострадал из-за пандемии коронавируса.
– Говорить, что онкопомощь совсем не пострадала, конечно, неверно. Да, пандемия повлияла, – говорит главный врач областного окнодиспансера Владимир Милованов. – Во-первых, нужно понимать, что онкологические больные – это люди с ослабленным иммунитетом. Находясь в социуме, они если и не чаще остальных заболевают ковидом, то болезнь у них протекает тяжелее. Точную статистику назвать нельзя, но и летальных случаев в процентном отношении больше. Возникали и случаи заражения коронавирусом в стационаре, где приходилось вводить карантинные мероприятия.
Областному онкодиспансеру пришлось из-за ковида изменить ход диагностических исследований: один из компьютерных томографов пришлось передать для обследования больных ковидной пневмонией. Эпидемиологическая ситуация и ограничительные меры, конечно, повлияли и на мобильность таких пациентов, особенно в первое время. Но, несмотря ни на что, Владимир Милованов уверенно говорит: благодаря поддержке руководства региона и управления здравоохранения удалось сохранить онкологическую помощь на достойном уровне. Даже в таких условиях планы по медицинской помощи таким пациентам удается выполнять и даже перевыполнять.
Главный врач областного онкологического диспансера уверяет: большую часть необходимых видов медицинской помощи онкобольные могут получить в нашем регионе. По словам главного врача, те, кто уезжает на лечение, делают это чаще не по медицинским показаниям, а по личным соображениям. Одно из немногих исключений – трансплантация костного мозга, которую в России проводят в нескольких клиниках.
– Финансирование нашей сферы, несмотря на пандемию, выросло, – говорит Владимир Милованов. – За последние три года, когда начала работать новая региональная программа по борьбе со злокачественными опухолями, онкодиспансер закупил оборудования более чем на восемьсот миллионов рублей. Одно из последних приобретений – компьютерный топограф с широкой апертурой гентри. Широкий диаметр апертуры позволяет не только проводить диагностические исследования, но и готовить больного к лучевой терапии.
До этого диспансер получил новый линейный ускоритель электронов. Это радиотерапевтический комплекс, который используется для проведения облучения злокачественных новообразований. Он позволяет с точностью до миллиметра облучать опухоли, не повреждая здоровые ткани. Также в лечебном учреждении полностью переоснастили хирургический блок: благодаря новому 3D-оборудованию врачи не просто видят то, что они делают в брюшной или грудной полости, но и получают объемное изображение. Это позволяет повысить скорость и эффективность операций.
– Нам удалось переоснастить реанимационный блок. При этом мы помогли другим учреждениям здравоохранения: полностью работоспособное оборудование мы передали, в том числе, профильным ковидным госпиталям, – продолжает Владимир Милованов.
В «эпоху ковида» в онкодиспансере даже появилось новое направление:
– Мы делаем пока еще первые, но уверенные шаги в ангиографии. Благодаря этому методу наши врачи, входя в артерию, подводят непосредственно в опухоль концентрированный раствор лекарственного препарата. Помимо этого, мы можем закупоривать сосуды, питающие опухоль, и ухудшать ее кровоснабжение. Это, в свою очередь, замедляет ее рост, – рассказывает главный врач.
РАНЬШЕ – ЛУЧШЕ
В раннем выявлении онкозаболеваний большую роль играет плановая диспансеризация, профилактические обследования и самодиагностика.
– Хотелось бы больше, – говорит Владимир Милованов и с сожалением признает: – В рамках диспансеризации не в полном объеме происходит ранняя диагностика онкозаболеваний. Причины – разные. В ряде случаев, надо говорить откровенно, пациенты не заинтересованы в полноценном обследовании. Но порой и врачи, видя такое отношение, относятся к процедуре формально. Поэтому мы пытаемся сделать акцент на отдельных наиболее диагностируемых формах рака.
Прежде всего, речь идет о раке шейки матки. По словам Милованова, в области на высоком уровне организован скрининг этого заболевания. Наш регион делится опытом с другими городами и даже странами Прибалтики. Из бюджета области выделяются немалые деньги на дорогостоящее оборудование для современной диагностики. Такие злокачественные образования выявляются чаще всего на ранней стадии и излечиваются. Как результат: смертность в Тамбовской области от рака шейки матки – самая низкая в стране.
При этом рак шейки матки занимает пятое место среди онкологических заболеваний у женщин. Каждый год в России выявляется более пятнадцати тысяч случаев. Кстати, от рака шейки матки есть прививка. Точнее, не от него – от разновидностей вируса папилломы человека. Именно папилломавирус – основная причина злокачественных опухолей шейки матки. Однако при высокой опасности и довольно широком распространении о папилломавирусе знает не так много людей. Вакцина не содержит живого или убитого вируса или даже фрагментов ДНК вируса, поэтому она не может вызывать рак или другие заболевания, связанные с папилломавирусом. В некоторых странах прививка от папилломавируса входит в национальный календарь вакцинации. У нас – нет. Правда, в России был опыт, когда несколько богатых регионов пытались организовать тотальное вакцинирование девочек. Но широкого распространения это не получило.
– Наверное, зря, – считает онколог. – Потому что эффективность вакцины была доказана. При этом надо принять, что такая вакцинация – сложная в организационном плане и очень затратная.
В нашей области нескольким девочкам такую прививку делали. Но оценить эффективность на уровне региона невозможно из-за незначительного числа привитых. При этом вакцинировать своего ребенка от папилломавируса можно самостоятельно: нужно купить в аптеке препарат и обратиться в поликлинику по месту жительства. Необходимо помнить о том, что вакцинацию лучше пройти до начала половой жизни. К тому же считается, что эффективность этого метода профилактики будет максимальной, когда привиты будут и мальчики. Хотя рака шейки матки у них не может быть по определению, но они могут являться носителями папилломавируса.
– Сейчас также начинаем эффективно заниматься диагностикой и лечением рака толстого кишечника. Например, давно уже существует метод диагностики по анализам кала. На современном уровне эффективность этого метода значительно выросла, – рассказывает Владимир Милованов. – Конечно, ковидные ограничения очень мешают, но мы стараемся.
Если говорить о взаимосвязи онкологии и вакцинации, нельзя не сказать о прививочной кампании против коронавируса. Когда вакцинация от ковида только началась, рак называли причиной медицинского отвода от прививки. Сегодня, говорит Владимир Милованов, только активная фаза лечения является временным противопоказанием. В первую очередь потому, что в этот момент пациент в именном плане угнетен, а реакция на прививку может быть несколько сильнее обычной. В остальных случаях, уверяет онколог, прививаться надо уже потому, что организм страдающего злокачественными опухолями более уязвим.
– Статистику вакцинации наших пациентов мы не ведем, но прививочную пропаганду проводим, – говорит врач.
На руку раннему выявлению и лечению злокачественных новообразований играет развитие в нашем регионе системы амбулаторной онкологической помощи. Первые три ее центра открыли полтора года назад в Уваровской и Моршанской центральных районных больницах и в городской больнице имени С.С. Брюхоненко в Мичуринске. Еще три – в конце прошлого года в крупных поликлиниках Тамбова. Каждый из этих центров охватывает жителей нескольких близлежащих районов. Выстраивается цепочка, когда первичное звено выявляет болезнь, онкодиспансер проводит высокотехнологичную диагностику, подтверждает заболевание, назначает и выполняет основное лечение, а центр амбулаторной онкологической помощи наблюдает пациента или выполняет курсы амбулаторного лечения по рекомендации из онкодиспансера.
– Центры только начинают работать. Проблемы есть, – признается Владимир Милованов. – Прежде всего – в кадрах. У нас в принципе мало онкологов. Правда, сейчас обучение проходят два ординатора, которые через полгода приступят к работе, через полтора к ним прибавится еще шесть человек. Рынок потихоньку насыщается. Но специалистов все равно не хватает: там, где должны работать шесть врачей, – максимум двое, там, где четверо, – и вовсе один.
Однако при всех существующих проблемах надо отдать должное амбулаторным центрам. Уже в настоящее время многие пациенты проходят химиотерапию на их базе, что в условиях пандемии коронавируса особенно важно.
ДОЖИТЬ ДО РАКА
Сегодня на учете в онкодиспансере стоят около тридцати двух тысяч человек. Это значит, что, грубо говоря, у каждого тридцатого взрослого жителя области – онкологический диагноз. Детей в расчет не берут: к счастью, их со злокачественными новообразованиями – единицы, и они на статистику не влияют. Процент онкобольных в Тамбовской области несколько выше, чем в среднем по стране. Парадоксально, но Владимир Милованов утверждает, что это хорошо. Во-первых, это говорит о высоком уровне диагностики и выявления заболеваний. Во-вторых, по словам врача, это свидетельствует о продолжительности жизни в регионе.
– Рак в массе своей – болезнь пожилых людей, – говорит Милованов. – Тамбовчане живут дольше, чем в целом по стране. Процент пожилых у нас – один из самых высоких в России. Соответственно и число пациентов со злокачественными новообразованиями больше. В этом случае медики говорят, что люди просто доживают до рака.
Онкология не знает различий между мужчинами и женщинами. Конечно, есть специфические мужские и женские болезни просто в силу физиологии. В целом заболеваемость среди женщин несколько больше. При этом смертность от рака выше у мужчин. Однако и эта статистика меняется.
У медиков есть такой термин, как пятилетняя выживаемость. Владимир Милованов говорит, что он растет как в целом по стране, так и в нашей области. Сегодня это пятьдесят восемь процентов:
– Это значит, что больше половины заболевших раком живут пять лет и дольше после постановки диагноза. Показатель, конечно, статистический, но он говорит о многом. Несмотря на оправданный страх перед онкологией, у больных раком можно добиться не просто стойкой ремиссии, но и полного излечения: все зависит от локализации опухоли и от того, насколько рано ее удалось выявить. Например, базально-клеточный рак кожи – абсолютно излечимое заболевание. При других, более серьезных видах опухоли, это тоже возможно.
Владимир Милованов говорит, что из тридцати двух тысяч больных онкологией в Тамбовской области больше половины состоят на учете в онкодиспасере больше пяти лет, а уже половина из них излечились.